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牙髓损伤的活髓保存治疗

作者:牙易网 出处:华西口腔医学杂志 关键词牙髓损伤 活髓保存治疗术 口腔科 

责编:admin 发布2017/12/30 15:59:13 [评论] [推荐] [打印] [关闭]

作者:周学东,黄定明,李继遥,四川大学华西口腔医院;刘建国,遵义医学院附属口腔医院;黄正蔚,上海交通大学医学院附属第九人民医院;魏昕,南京医科大学附属口腔医院;杨德琴,重庆医科大学附属口腔医院;赵今,新疆医科大学第一附属医院;陈黎明,贵阳市口腔医院;朱林,四川大学华西口腔医院西藏分院;李艳红,昆明医科大学附属口腔医院
 
牙髓位于牙体硬组织构成的牙髓腔内,是牙齿唯一的纤维状疏松结缔组织,组织学上分为最外层的成牙本质细胞层、细胞含量少的乏细胞层、富含细胞的多细胞层以及最中心含有未分化间充质干细胞的髓核。牙髓组织内含丰富的血管、淋巴管和神经,通过根尖区与全身连续,具备必需的外周免疫系统成分以及牙髓组织再生的干细胞,一生均保持活力,形成牙本质、维持牙齿营养与美观,传导痛觉和对外界刺激产生保护性反应。
 
细菌感染是引发牙髓损伤的主要原因,牙髓组织病理学改变性质是决定其治疗方案的选择和疗效评估的组织学基础。如果牙髓损伤是可逆的局限的,消除牙髓组织中的感染物、保存健康牙髓、维护牙髓正常生理功能是临床诊治该类疾病的首要目的。如何获得损伤牙髓活髓部分保存的良好治疗效果,是临床医生非常关注的问题。本文围绕牙髓损伤的性质与途径、牙髓损伤的程度、宿主的牙髓防御与自身修复能力以及牙髓损伤的现代诊治技术等牙髓保存治疗的关键问题,对关于牙髓损伤的活髓保存临床诊治路径进行讨论,供大家在临床工作中参考和改进。
 
1.牙髓损伤的性质和途径是决定牙髓活髓保存能否成功的关键因素
 
牙髓活髓保存是制定牙体牙髓病治疗方案时始终坚持的首要目标,而引起牙髓损伤的因素不同、途径不同,导致残存健康牙髓的保存效果不同。
 
1.1 细菌感染
 
细菌感染是临床上牙髓损伤最常见的原因,也是引起损伤牙髓坏死的根本原因。牙髓组织没有细菌感染,就没有牙髓根尖周疾病的发生和发展,细菌感染是引起牙髓损伤发生、发展和转归的决定性因素。龋病是引起牙髓细菌感染最常见的途径。牙髓损伤的严重程度与龋损的进程有关。局限在釉质的早期龋,感染细菌主要为致龋菌且聚集于釉牙本质界,对牙髓致病能力较弱,牙髓组织出现反应性变化,病变区对应髓腔壁形成修复性牙本质,对牙髓组织影响不大,此时通过龋病治疗就能够获得良好的牙髓保存效果。
 
龋损累及牙本质后,随着病变的加深,龋损区定植细菌种类增加,牙本质小管数目和管径增加,细菌及其致病因子更易到达牙髓组织,引起冠部牙髓的感染和炎症反应。在牙本质龋的早期,病变组织中的细菌产生致病毒力因子通过牙本质小管液扩散首先进入牙髓,引起牙髓组织的无菌性炎症反应,此时只要去除龋损病变组织及其感染牙体组织,严密充填窝洞,牙髓组织能够恢复到健康的生理状态。细菌一旦侵入牙髓组织,则保存健康牙髓的难度急剧增加。此时不仅要去净牙体组织内的感染微生物,还要彻底去除感染的牙髓组织。
 
目前临床上关于龋源性露髓的活髓保存治疗尚存在争议,有学者认为龋源性露髓时,龋坏下牙髓组织的炎症程度是未知的,应采取根管治疗术。但临床研究发现,龋源性露髓时,只要能彻底地清除感染物,就能成功地保存患牙健康的牙髓组织,活髓保存治疗就可以取得良好的治疗效果,活髓保存治疗术可作为龋源性露髓患牙的一种治疗方法。牙周病也可引起牙髓组织的细菌感染性损伤。当患牙有牙周病时,牙周袋内的微生物可通过牙根上暴露的牙本质小管、侧副根管、根尖孔,自然延伸侵袭至根髓引起牙髓感染性损伤。这种情况一旦发生,临床上在保证感染彻底清除的前提下往往无法保存牙髓。
 
另外,牙周致病菌具有进入根尖周血管内和免疫逃逸的能力,随着血液循环进入牙髓组织内,可随机感染牙髓任何部位,此时保存活髓治疗同样几乎不太可能。意外露髓可引起定植于口腔的微生物直接损伤牙髓。临床上最常见的意外露髓是牙外伤导致的牙齿部分冠折,牙髓的感染及相关炎症损伤与冠折的程度有关。牙冠折断,牙髓暴露于口腔环境,暴露的时间越短,细菌侵袭牙髓组织的深度越浅,外伤24 h内只在露髓周围2 mm的组织受感染,行牙髓部分切除术就可达到去除感染牙髓组织,实现健康活髓保存的目的。牙髓暴露时间大于24 h,则细菌侵入牙髓组织深部,如果外伤后1~3 d内就诊,则感染基本局限于冠髓内,行牙髓部分切除术或牙髓切断术;如超过3 d,患牙牙髓仍具有活力,此时冠髓可能完全感染,因此进行牙髓切断术试行保存活的根髓。
 
临床上对于根尖孔未发育完成的年轻外伤恒牙,因其牙髓组织血运丰富,自身防御能力和修复能力强,可根据露髓的严重程度,选择牙髓部分切除术或牙髓切断术。对于根尖孔发育完成的恒牙,临床上可进行诊断性治疗,先选择牙髓部分切除术去除感染牙髓组织,如果牙髓组织断面无法止血,提示感染未彻底控制,可继续切除牙髓或行牙髓切断术,直至牙髓能彻底止血。临床上窝洞预备偶尔导致意外露髓,由于该类牙髓损伤是在治疗过程中发生的,应及时清除牙体组织的感染,同时牙髓彻底止血,立即采用生物活性材料行直接盖髓术,能获得良好的保髓治疗效果。
 
1.2 机械性损伤
 
机械性损伤也会导致牙髓损伤甚至坏死。牙外伤引起的牙髓单纯机械性损伤而不伴有牙髓与口腔环境相通的情况,包括牙冠折裂、牙根中下段水平向折断。牙髓的感染及相关炎症损伤与冠折的程度有关,包括冠折是否完全、裂缝是否进入牙髓腔内或仅在釉质内。冠折裂缝局限在釉质内时牙髓仅对冷、咀嚼敏感,针对釉质裂缝处理即可保存活髓。冠折裂隙已深入到髓腔内将会引起牙髓外伤性损伤甚至细菌感染性损伤,视损伤发生后的时间和临床症状进行相应处理,如在牙损伤后立即就诊,牙髓可能只是单纯的外伤性损伤,如牙髓出现冷热不适无自发痛,此时只需对牙齿裂纹进行封闭处理;如牙损伤后未及时就诊且出现典型的牙髓炎性疼痛,细菌极有可能已感染牙髓,此时应根据牙髓感染程度作相应处理。
 
如果损及根尖孔处的血管将导致牙髓血供受损,外伤后1个月左右可能出现牙冠颜色变暗失去光泽,牙髓血供可能丧失,临床上只要没有出现牙髓炎或根尖周炎的临床症状,可以严密追踪观察,一般情况下患牙受伤2个月牙髓血运开始部分重建,6个月~1年牙髓血运重建完成,牙冠颜色光泽恢复正常,而牙髓神经的恢复有时需要更长时间,1年以后牙髓电测试才逐渐出现反应。在观察过程中出现牙髓炎或根尖周炎,则行与之相对应的根管治疗术等。最新研究也证实牙髓的无菌性脱细胞基质可作为根尖牙乳头干细胞的支架引导牙髓再生。
 
外伤后牙髓组织的修复和血管重建与患者的年龄、牙根尖发育情况有关,正在发育的根尖孔敞开的牙齿更易保留活性牙髓或再生,对于老年患者而言,牙髓修复能力的预后是有限的。牙齿慢性磨耗也会导致牙髓损伤,早期牙髓出现不适反应,牙髓细胞后退并产生修复性牙本质。患者常常以牙齿遇到冷热酸甜不适或咀嚼不适就诊,此时通过去除引起牙齿磨耗的原因,严密封闭暴露的牙本质小管,牙髓能够获得健康的保存。牙齿慢性磨耗晚期牙髓可能直接暴露于口腔,造成牙髓不可逆的损害。
 
1.3 治疗过程中的损伤
 
牙体缺损治疗过程中牙髓可能受到物理、化学因素的损伤。洞形制备、牙体预备和抛光过程中钻头与牙齿结构的机械摩擦所产生的热量,备洞的深度以及转针的高速旋转产生的负压冷水刺激等,都可能损伤牙髓。来源于充填材料的毒性也可能引起牙髓损伤,但如没有细菌的侵入,这些损伤会随着时间的推移而减弱,牙髓逐渐恢复健康。综上,根据牙髓损伤的原因、患者自身因素及患牙病损程度,对牙髓损伤患牙进行不同活髓保存的诊疗路径。
 
2.细菌引起牙髓损伤的严重程度是活髓保存治疗能否成功的前提条件
 
细菌对牙髓损伤包括细菌直接损伤、毒力因子损伤及其激活牙髓组织免疫反应所产生的炎性损伤。细菌对牙髓的损伤程度直接与能否成功保存活髓密切相关。临床上根据患牙临床症状和体征判断牙髓受损程度。
 
2.1 牙髓健康
 
牙髓健康、未受细菌感染、无临床症状、临床检查牙髓处于健康状态,此时龋损常局限于釉质,相应部位的牙髓组织在细菌致病毒力因子的轻度刺激下形成结构正常的修复性牙本质。临床只需治疗龋病,终止其发展,健康牙髓就能获得长远保存。
 
2.2 牙髓轻度损伤
 
牙髓轻度损伤,只有细菌致病毒力因子的攻击而细菌未侵入,组织学上表现为牙髓充血和嗜中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞出现在成牙本质细胞层,临床表现为冷热刺激不适,无自发痛,临床诊断为可复性牙髓炎。此时消除引起牙髓炎症的病因后,窝洞严密充填修复,牙髓组织一般可以恢复至健康状态。临床上轻度或短效的刺激如白垩斑等初期龋、颈部腐蚀和磨耗,大多数的龋病治疗操作过程,较深部的牙周刮治术以及釉质折裂导致牙本质小管暴露后均可能引起可复性牙髓炎。龋损有害刺激物进入牙髓的速度与程度,同牙本质屏障的完整与残缺有直接的关系,因此龋病的发展速度与其对牙髓组织的损伤程度有关。
 
严重的急性龋能损伤牙髓组织的自我矿化修复能力,慢性龋则为刺激性牙本质的产生和矿化提供了充足的时间。因此在临床诊治过程中,慢性龋对牙髓损伤程度相对较轻,保存健康牙髓的成功概率相对于急性龋高。对于深龋或急性龋,洞底软龋只轻度感染,采用“渐进式”备洞方式,多次去龋,首次去龋后在洞底用氢氧化钙行间接盖髓,杀灭残存的微生物,灭活残留的细菌内毒素,将活跃龋转变为不活跃或静止龋,帮助牙本质和牙髓的防御和自愈,促进修复性牙本质形成,减少去龋时机械意外露髓可能性,提高活髓保存的成功率。一般在初次去龋3个月左右后复诊,进行窝洞永久严密充填修复。

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