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牙科急症及处理原则

作者:牙易网 出处:口腔精英 关键词牙科急症 处理原则 

责编:admin 发布2018/2/20 23:41:58 [评论] [推荐] [打印] [关闭]

作者:余擎   主任医师 教授
在牙科急症中,牙齿疼痛和口腔颌面部肿胀是牙髓急症的主要原因,据统计,急性牙痛占同期急诊总数的56.67%,颌面部炎症、外伤等急诊患者占42.99%,其它病例占0.34%,现将引起牙科急症的常见疾病归纳如下:
一、牙源性疼痛
“牙疼不是病,疼起来要人命”,民间的这一说法可以较为形象地说明了牙疼的剧烈程度以及处理方面的消极态度。实际的理解应该是牙疼虽然不是那种威胁生命的“大病”,但疼痛剧烈,可以达到痛不欲生的程度。因此如何鉴别各类原因引起的牙疼,如何能够快速有效地解除患者的症状等就尤为显得重要。
(一)急性牙髓炎
急性牙髓炎作为不可复性牙髓炎的一种病变形式,是引起牙科急性炎症的常见病因,其临床特点是发病急,疼痛剧烈.临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现,以龋源性损害较为显著.无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染等情况下。
〔临床表现〕 :急性牙髓炎的主要症状是剧烈疼痛,其疼痛的性质及临床表现具有特异性:
1.自发性和阵发性的剧烈跳痛
患者在无外界刺激因素的情况下,可突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛,疼痛呈阵发性发作或阵发性加重状态,可分作持续过程和缓解过程.在炎症的早期,疼痛持续时间较短,缓解时间相对较长,到炎症晚期,则疼痛的持续时间延长,可持续数小时甚至一整天,疼痛间歇期甚至消失.如果感染牙髓出现化脓症状,患者可有搏动性跳痛主诉。
2. 不能准确定位
患者在疼痛发作时,往往不能准确的指出患牙所在的准确位置,这是由牙髓的神经分布特点所造成的.牙髓感觉神经末梢为游离的神经末梢,仅有疼痛感受器,而无本体感受器,由于这些特点的存在,使急性牙髓炎患者很难向医生指出其患牙所在。
3.放散痛和牵涉痛
急性牙髓炎患者就诊时往往不能准确的指出疼痛患牙所在,但常常出现耳、颞前部或耳后、耳下及下颌部疼痛的症状,这主要是由于牙髓神经分布的复杂性所造成的,疼痛常常会沿三叉神经第二支或第三支分布区域放射至患牙同侧的上、下頜牙或头、颞、面部。具体表现为上颌牙痛放散至耳、颞前部疼痛,下颌牙痛放散至耳后、耳下及下颌部疼痛,但这种放散痛绝不会发生到患牙的对侧区域。
4.热刺激敏感,冷刺激可以缓解
在临床上常可见到患者含漱冷水进行暂时止痛的现象,在患牙的疼痛发作期,温度刺激可加剧患者的疼痛,冷热刺激均可激发患牙的剧烈疼痛,但若牙髓已有化脓或部分坏死,患牙可表现为“热痛冷缓解”现象。因为冷空气或凉水可使牙髓病变产物中所产生的气体体积收缩,可减小髓腔压力而使疼痛缓解。
5.体位变化可加剧疼痛
大多数患者疼痛往往在夜间发作,或夜间疼痛较白天剧烈,这主要是由于体位变化引起的疼痛加剧,病人平卧时,因牙髓腔内压力增高而使疼痛加重,患者常因牙痛难以入眠,或从睡眠中痛醒。
6.有服用止痛药史,但效果不一
急性牙髓炎患者在就诊前,往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛药物的病史,但由于个体差异及病变程度的不同,患者个人取得的效果也不尽相同。
〔临床检查〕
1.可见牙体缺损或牙周深盲袋
急性牙髓炎在临床上多常见于慢性牙髓炎急性发作,当患者出现典型的急性症状时,慢性炎症其实常已存在了相当长的时间,通常患牙可查及极近髓腔的深龋或牙体硬组织疾患,也可见牙冠有充填体存在,或可查到患牙有深牙周袋。
2. 电活力无反应或高度敏感
在临床上对患牙进行牙髓电活力测验时,患牙的牙髓若处于早期炎症阶段,其反应可为敏感;若处于晚期炎症,则表现为迟钝或无反应。
3. 部分患牙可有叩痛
当牙髓的炎症处于早期阶段时,患牙对叩诊无明显不适,但处于晚期炎症的患牙,因牙髓炎症的外围区已波及根尖的牙周膜,可出现垂直方向的轻度叩痛。
4.  确定牙位可用热刺激实验
温度测验时,患牙的反应及其敏感或表现为激发痛,尤其对于热刺激相当敏感,可用以确定患牙的牙位。
〔诊断要点〕
1.   典型的急性牙髓炎疼痛症状
2.   患牙肯定可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。
3.   牙髓活力测验,尤其是热刺激测验结果及叩诊反应可用以帮助定位患牙。
〔急诊处理 〕
1.局麻下开髓引流,减压止痛
因为急性牙髓炎所致疼痛主要由于髓腔内压力过高压迫神经所致,所以应及时开髓引流以减轻髓腔压力,缓解患牙疼痛,为进一步缓解患者痛苦,通常在局麻下施行无痛技术,常用麻醉剂为2%普鲁卡因或2%利多卡因,麻醉方法可视牙位和麻醉效果而定。
2.丁香油棉球开放或封入皮质类固醇类药物
如果由于时间和条件所限无法进行彻底的治疗,可以丁香油棉球开放或封入皮质类固醇类药物,丁香油具有良好的止痛安抚作用,皮质类固醇类药物具有良好的止血消炎止痛作用。
3.  时间和条件允许时可在局麻下去除牙髓,常规根管治疗。
彻底治疗急性牙髓炎的方法是去除感染源,进行有效的根管治疗,杜绝再感染,在时间和条件允许的条件下,可将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和病源刺激物全部清除,消除感染并使根管清洁成形,进行根管充填。
4.  消除咬合创伤
对于患牙,应调頜磨改使其降低咬合、减轻功能,得以休息,通过磨改,牙髓症状有可能消除。
5.   必要时口服止痛药或局部注射长效麻醉剂
一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物,也可以局部注射长效麻醉剂进行止痛。

(二)急性根尖周炎
急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程,是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。在病程发展到高峰时,已是牙槽骨的局限性骨髓炎,严重时还可导致颌骨骨髓炎。
〔临床表现〕
1.长时间的钝痛,咬合痛
病变初期,患牙只有轻微钝痛,有时患牙可诉有咬紧患牙而稍感舒服的症状,当根尖周组织病变未得到及时控制时,根尖周膜内渗出物淤积,牙周间隙内压力升高,出现自发性、持续性的钝痛,咬合时不仅不能缓解症状,反而因咬合压力增加了根尖部组织的负担,刺激了神经,引起更为剧烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的,所以患者能够指明患牙,疼痛范围局限于患牙根部,不引起放散。
2.患牙可有伸长感
由于根尖周膜内渗出物淤积,牙周间隙内压力升高,患者可感到患牙有明显的伸长感,感到患牙与对颌牙早接触。
3.颊侧黏膜肿胀
当患者急性根尖周炎由浆液期向化脓期发展时,由于根尖区牙周血管扩张、浆液渗出、组织水肿,根尖周膜的组织细胞坏死溶解液化,形成脓液。由于患牙颊侧组织结构较薄弱,脓液可突破骨膜,流注于黏膜下,可见患牙颊侧黏膜肿胀。
4.伴有发热、不适等全身症状
由于组织胺、血清素等化学物质的释放,血管通透性增加,炎细胞渗出,患牙根尖水肿、压痛,所属淋巴结肿大,在感染的刺激下,全身抵抗力降低,患牙又没有及时引流,就容易引起发热、不适等全身症状。
5.服用止痛药可部分缓解疼痛
对于急性根尖周炎引起的疼痛,由于是因为根尖周膜内渗出物淤积,牙周间隙内压力升高,牙周膜神经受到炎症刺激而引起的,所以在没有及时开髓引流的情况下,服用止痛药只能部分的缓解疼痛,要彻底缓解疼痛,就必须开髓引流。
[临床检查]
1.患牙多数已变为黑灰色,尤其牙颈
临床上常可见到患牙呈黑灰色,这是由于患急性根尖周炎的患牙牙髓已经坏死,牙髓组织坏死后红细胞破裂致使血红蛋白分解产物进入牙本质小管,致使患牙多数变为黑灰色,尤其牙颈部釉牙骨质交界处结构较薄弱,变色现象更为明显。
2.根尖部压痛,患牙触痛
在临床对患牙进行叩诊和触诊检查时,患牙可出现根尖部压痛和患牙的触痛,这是由于因为根尖周膜内渗出物淤积,牙周间隙内压力升高的原因。
3.颊侧根尖部扩散性或波动性肿胀
当急性根尖周炎没有进行及时的开放引流时,根尖周组织的浆液性炎症继续发展,发生化脓性变化,根尖周膜的组织细胞坏死溶解液化,形成脓液。由于患牙颊侧组织结构较薄弱,故患牙颊侧可出现根尖部扩散性或波动性肿胀。
4.   活力测试多数为阴性
由于多数患急性根尖周炎的患牙牙髓已经坏死,故对患牙的活力测试多数为阴性。
5.牙周膜腔增宽,尖周阴影
对患者患牙行X线检查可发现患牙牙周膜腔增宽,根尖周可出现不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区,呈现尖周阴影。
[急诊处理 ]
1.重点在建立通过根管系统的引流通道
对于急性根尖周炎,首要的是缓解疼痛,患牙浆液期死髓及化脓期,主要矛盾集中在根尖部渗出物或脓液的聚积与扩散,理想的引流方式是人工开通髓腔引流通道,打通根尖孔,使渗出物及脓液通过根管得以引流,缓解根尖部压力,解除疼痛。应急处理时应注意:A局部浸润麻醉要避开肿胀部位,最好行阻滞麻醉。B正确开髓,通过固定患牙减轻患牙疼痛。C用过氧化氢液和次氯酸钠交替冲洗,所产生的泡沫可带走堵塞根管的分泌物。D可在髓室内置一无菌棉球开放髓腔,待急性炎症消退后再作常规治疗。一般在开放引流2-3天后复诊。
2.颊侧已形成脓肿的可切开排脓
急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下脓肿期应在局部麻醉下切开排脓。时机的掌握应该是在急性炎症的第4-5天,局部有较为明确的波动感。当不易判断时,可行穿刺检查,当脓肿位置较深时,可适当扩大切口,放置引流条,每日更换一次,直至基本无脓时撤出。通常髓腔开放可与切开排脓同时进行,切开时机的掌握要视患牙的具体情况所定,不能单纯受时间的限制。
3.常规调合以减轻患牙的咬合不适
急性根尖周炎浆液期活髓多由外伤引起,应调合磨改使其减少负担,得以休息。必要时可行局部封闭或理疗。通过磨改,牙髓及根尖周症状有可能消除。死髓牙治疗也应常规调合磨改,除缓解症状外,还可以减少纵折的机会。
4.操作过程中应注意固定患牙
在操作过程中,为减轻患牙疼痛及保护患牙,应尽量减少钻磨震动,并可用手或印模胶固定患牙。
5.   安抚治疗
对于根管外伤和化学药物刺激,应取出刺激物,反复冲洗根管,重行封药,避免外界污染或再感染。如系根管充填引起,应检查根管充填情况。超出根尖孔者,可去除根充料,封药安抚,以后再行充填。
6.口服抗生素3d
在临床治疗中,通常采用口服的途径给予患者抗生素类药物以促进根尖部炎症的消退,减轻全身的不适症状。
7.必要时口服止痛药。
在由于条件限制不能立即对患牙进行开髓引流治疗时,可先予以患者口服止痛药,缓解疼痛。
8.急性期拔牙
无保留价值的急性根尖周炎患牙,应把握时机,立即进行急性炎症期拔牙,经牙槽窝引流,以迅速缓解病人疼痛。为了防止炎症扩散,必须同时采用全身用药,如已形成骨膜下脓肿,以引流为目的的拔牙就非急需,可待急性症状消退后再进行,因为这时尖周部的引流已属次要。

(三)牙髓治疗术间痛
随着根管治疗术在急性牙髓炎及急性根尖周炎治疗中的广泛应用,在牙髓治疗过程中出现术间痛的情况也日益增多,成为急性牙痛的又一常见类型。
[病因]
1.去髓术后有残留牙髓
在对急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外伤后患牙实施去髓术治疗时,可由于术者操作技术欠佳、根管治疗器械欠缺及根管解剖形态复杂多样等原因导致在对患牙实施去髓术后,根管内仍有残留活髓存在,导致牙髓治疗术间痛的发生。
2.器械超出根尖孔损伤尖周组织
在实施根管治疗术过程中,运用手动器械或机用器械进行根管预备时,由于对待预备根管工作长度不清或操作不当时,都有将器械超出根尖孔的可能,往往会导致根尖周组织的损伤,造成治疗过程中或治疗后的疼痛。
3.将坏死根髓组织推出根尖孔
对于牙髓坏死的患牙进行根管治疗时,可由于根管预备方法不当,根管器械在根管内的“活塞”作用,将坏死物质推出根尖孔,同时,根管解剖形态相对简单的坏死牙髓组织比较容易拔除,对于解剖形态较复杂及变异的根管,根髓组织的拔除相对较困难,用力过大或操作不当将有可能将坏死根髓组织推出根尖孔,造成患牙根尖周组织炎症,引起术间患牙的疼痛。

深圳嘉慧齿科口腔专家在线咨询:QQ:22806333102280633310 电话:0755-8378 8869

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