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局部麻醉药的全身不良反应

作者:张陆红 出处牙易网 关键词麻醉 不良反应

责编:ancher 发布2004-5-6 16:57:00 阅读70423  [评论] [推荐] [打印] [关闭]

在口腔临床实践中,药品的应用已经非常普遍,而且在治疗过程中有可能出现疼痛时,局部麻醉药的使用已经是必需。据估计(保守地)在美国口腔临床实践中,每周使用的局部麻醉药超过6百万支安瓿,或者每年超过300百万支安瓿。

      局部麻醉药在正确使用时很安全,但是,如同其他所有的药物,局部麻醉药同样具有不良反应。本文将综述药物,特别是局部麻醉药的全身不良反应

      为了进一步理解,首先阐述毒理学的几个基本原理。

      药品的不良反应包括,从一旦停药后完全可逆的反应(对病人来说很难理解),到感觉不舒服但是并不严重的反应,到能够严重致残甚至致死的反应。

       使用任何药物,都会出现二种作用:

      (1)治疗作用,是对临床有益的并且是所需的;

      (2)不良反应,是临床多余的,不是临床所需的。

原理1:没有一种药物具有单一的作用

       所有的药物都具有多种作用,所需和非所需的。 理想的情况是选择合适的药物,以合适的剂量和给药途径,在合适的时间以合适的理由用于合适的病人,而且不产生任何不良反应。这种情况是不可能发生的,因为没有一种药物如此合适而对病人只产生有益的作用。

原理2:没有一种临床有效的药物能够完全避免毒性反应

      合理治疗的目的是尽可能增大药物的治疗作用,同时尽可能减少不良反应。没有一种药物是绝对安全的,或者绝对有害的。所有的药物,如果使用不当,都会产生毒害作用;相反,所有药物,如果使用适当,都是安全的。

原理3:一种药物的潜在毒性产生与否,关键在于使用者

       安全使用药物的第二个因素在于药物使用者,不同的人对于同一种刺激反应是不同的,同样,不同病人对于同一种药物的反应也是不同的。在给药之前,医生必须询问病人的病史或者用药史。有关局部麻醉药的生理学评价在第4章和第10章讨论。

药物不良反应的分类

      在过去,药物不良反应的名称比较混乱:药物不良反应被分为副反应,副作用,药源性疾病,治疗过程中疾病,二级作用,非耐受反应。药物不良反应(adverse drug reaction)是目前为止较为合适的名称。

       药物产生不良反应主要通过3种方式。

       对于口腔治疗中的局部麻醉和疼痛控制,三个重要的方面是药物过量反应,过敏反应和特异性反应。

       药物过量反应是指由于绝对或者相对给药过量,药物血液水平升高,而产生的临床症状或者反应。药物过量的临床表现是药物的药理作用在身体不同组织和器官的扩展。局部麻醉药的作用是抑制细胞膜产生兴奋,当给药途径和剂量合适时,对于中枢神经系统和心血管系统产生很小或者不产生抑制作用。但是,当脑部循环或者心肌的药物浓度升高时,选择性的中枢神经系统和心血管系统的指征和症状就会出现。

      过敏是指通过接触某种特殊的过敏原造成过度敏感状态,当再次接触此过敏原时,会产生过度反应。临床上过敏反应通常会有以下表现:

         发烧

         血管性水肿

         荨麻疹

         皮炎

         造血器官功能减退(depression of blood-forming organs)

         光线过敏

         过敏性反应

       药物过量反应与药物的药理特性有直接关系,于此相反,过敏反应则是由于免疫系统的过度反应造成的。由局部麻醉药、抗生素、橡胶、或者对于贝鱼类、蜂螫、草莓引发的过敏反应,其机理是相同的,临床表现也是相似的,处置这些过敏反应的方法也是基本相同的,而对于药物过量反应的处置方法则是完全不同的。

      过量反应与过敏反应的另一个不同点在于引发或者产生反应所需要的量不同。对于过量反应,需要大量药物使得靶器官或者组织的药物浓度升高。过量反应与给药剂量相关,临床症状和表现的严重程度与药物的血液水平相关,给药剂量越大,血药浓度越高,临床反应越严重。于此相反,过敏反应与剂量无关。大剂量给药非过敏性病人并不能够引起过敏反应,但是,给药过敏性病人,即使很小的剂量也能够引发致命的过敏反应。

      特异性反应,是药物不良反应的第三类,到目前为止,尚不能够用药理学或者生物化学的机理加以解释,所以其第二个定义是除了过量反应和过敏反应的药物不良反应。举个例子,某些病人在服用中枢神经系统抑制剂后能够产生刺激或者兴奋症状,这种反应无法解释。另外,几乎无法预料特异性反应会发生在什么样的病人身上,具有什么特点和性质。

      有人认为,所有的特异性反应的具有基本相同的发生机理,只有病人服用某种特殊的药物并且引发特异的临床表现才能够确认。

       因为特异性反应的不可预料性,所以对于其处置的讨论是非常困难的,通常采用对症证治疗:卧位,通风,呼吸支持,循环支持,和密切观察。

过敏反应

      过敏是指通过接触某种特殊的过敏原造成过度敏感状态,当再次接触此过敏原时,会产生过度反应。过敏反应的临床表现范围很广,有轻度的延迟反应,在接触过敏原48小时后发生,也有在几秒钟内发生的威胁生命的反应。

      诱导因素

       人群中过敏的发生率并不低:大约有15%的过敏病人情况非常严重,需要药物治疗;实际上,在患有慢性疾病的儿童中,大约有33%的病人是过敏性疾病。

       确实报道过局部麻醉药的过敏反应事件,但是,自从20世纪40年代开始使用酰胺类麻醉药,过敏反应的发生率明显降低。正如Brown等人所陈述的那样:“酰胺类麻醉药的发现显著地降低了局部麻醉药过敏性反应的发生率,尽管近些年有文献报道,但是酰胺类麻醉药的过敏性中毒反应的发生率极低。”

       局部麻醉药的过敏性反应包括皮炎、支气管痉挛,和全身特异性反应。最常见的过敏反应是局部皮肤反应,而威胁生命的过敏反应实际上非常少见。

        酯类局部麻醉药的过敏性反应相对来说比较常见,例如普鲁卡因,propoxycaine, benzocaine, tetracaine, 和一些有关的复合药物,如普鲁卡因青霉素G和普鲁卡因胺。

       酰胺类麻醉药基本上不具有此倾向,但是,从近期的文献报道和病例调查报告来看,所谓的酰胺类麻醉药的过敏反应似乎在逐渐增加,尽管对这些报道和报告进一步分析显示这些反应通常是过量反应,特异性反应,或者是心理性反应。

      文献表明过敏反应的发生是由于局部麻醉药的不同成份引起的。防腐剂对羟基苯甲酸甲酯引起了很大的关注,对羟基苯甲酸(甲酯、乙酯和丙酯)作为抑菌剂,应用于复合药物,化妆品和食品。其应用日益广泛,同时引发了对其过敏事件的不断增加。Aldrete和Johnson在对局部麻醉药的过敏性研究中发现,对于对羟基苯甲酸甲酯的反应呈现阳性,而对于没有防腐剂的酰胺类麻醉药的反应呈现阴性;他们没有发现任何受试者出现全身特异性反应。对于焦亚硫酸钠或者亚硫酸氢钠的过敏反应事件的报道逐渐增多。亚硫酸盐通常作为抗氧化剂喷洒在水果或者蔬菜的表面保持新鲜,例如,苹果片喷洒亚硫酸盐在空气中不会变成褐色(被氧化)。对亚硫酸盐过敏者(最常见的类固醇类依赖的哮喘患者)通常能够引发非常严重的反应(支气管痉挛)。美国食品药品监督管理局颁布有关限制食品使用亚硫酸盐的法规。如果病人有亚硫酸盐过敏史,牙科医生在使用含有亚硫酸盐的局部麻醉药时应高度警觉。在所有的含有血管收缩剂的局部麻醉药中都含有焦亚硫酸钠或者亚硫酸氢钠,但是在“单一”局部麻醉药中则不含有。

      局部麻醉药能够引起过敏反应,口腔科治疗中常用的局部麻醉药大多数是酯类局部麻醉药,如benzocaine和tetracaine。这类局部麻醉药过敏反应的发生率远远高于酰胺类麻醉药。由于benzocaine并不全身性吸收,所以过敏反应仅仅局限于使用部位。但是其他的局部麻醉药,酰胺类或者酯类,能够全身性吸收,其过敏反应可能是局部的,也可能是全身性的。许多局部麻醉药含有抗氧化剂,如对羟基苯甲酸甲酯、对羟基苯甲酸乙酯,或者对羟基苯甲酸丙酯,也能够引起过敏反应。

        预防

       病史询问

有关过敏反应的病史询问有以下几个问题:

问题:您对青霉素、阿斯匹林、可待因或者其他药物过敏(如骚痒、皮疹、手足眼肿胀等)吗?

问题:您曾经患有哮喘、枯草热、窦塞、过敏、麻疹?

说明:这些问题的目的是确认病人是否有过药物不良反应史。药物不良反应比较常见,如果病人提及任何有关局部麻醉药的反应,在考虑使用局部麻醉药前应采取以下方法;如果病人提及有关局部麻醉药的过敏反应,那么牙科医生非常有必要考虑以下因素:

1. 假设病人确实对问题中提及的药物过敏,那么采取方法确认所谓的“过敏”是真正的过敏。

2. 禁止使用任何类似的药物,除非确实排除了过敏的可能性。

3. 几乎所有的药物都有等效的其他药物可供选择。

4. 可供选择的不等效的药物是局部麻醉药。

准确判断是否为过敏反应,有二点非常有用:(1)问诊记录,能够直接从病人获得许多信息;(2)如果有疑问,有必要会诊以进行更加全面的评价。

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